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    3. 通知公告

      基層醫生如何識別危急重癥 ?

      發布時間:2015-09-08  瀏覽量:4805

      隨著社區衛生事業的快速發展,社區急救越來越受到關注,社區急救的關鍵環節是社區醫生對危重癥的早期識別和及時的處置干預.急危重癥是緊急、瀕危的病癥,其來勢兇、變化快,早期判斷與快速處置直接影響到患者的生命安危,因此,全科醫師需要練就"火眼金睛",快速識別急危重癥并進行初步處理,與院前急救配合做到安全轉運,提高危重病人的搶救成功率.

        社區常見急危重癥癥狀包括胸悶、胸痛、呼吸困難、昏迷、抽搐及休克等;猝死的病因也多種多樣,包括心臟驟停、急性心肺功能衰竭、急性肝腎功能衰竭、休克及神經源性猝死,其涉及多個系統的疾病,工作中主要通過了解患者的病史,掌握出現危重癥狀況的早期信號和重點觀察項目,掌握早期識別危重癥和及時處置的重要方法.

        掌握識別方法

        1、思維與對策

        判斷病情的"輕或重",不能一步到位,要注意進行反復評估,注意輕與重之間的相互轉化.屬于輕、重、危?是否危及生命?是否有潛在危險?對有生命危險的急癥者,必須先"開槍"、再"瞄準",即:判斷、但暫不診斷;對癥、但暫不對因;救命、但暫不治病.

        2、了解疾病的病情分級

        危:指有致命性的癥狀或損傷,需要立即給與患者維持氣道通氣,呼吸循環、血液動力學和(或)不穩定的神經功能,否則,患者會迅速死亡.

        重:病人的癥狀或損傷,如不及時的采取積極的治療,則極有可能加重或產生嚴重致命性并發癥.病人的癥狀或損傷進展為嚴重疾病或并發癥的可能性較低.

        3、掌握危重病人的臨床特點

        掌握臟器衰竭的特征,衰竭的臟器數目越多,說明病情越危重.包括腦功能衰竭、循環功能衰竭(各種休克)、呼吸衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭、腎功能衰竭.

        危及生命的急危重癥常見表現:窒息及呼吸困難(常見胸部穿透傷、氣胸或上呼吸道梗阻)、大出血與休克(短時間內急性出血量>800ml)、上消大出血嘔大量鮮血或混有血塊、大咯血、抽搐、紫紺、面色蒼白、大汗、心悸或者昏迷及正在發生的死亡.

        4、急危重癥的快速識別

        觀察生命"八征":體溫、脈搏、呼吸、血壓,神志、瞳孔、尿量和皮膚黏膜.

        常見的危重癥臨床表現及重點人群

        1、呼吸困難

        呼吸困難的病因包括肺源性疾病、心源性疾病、中毒、血液系統疾病及神經精神因素等.其中,肺源性及心源性疾病是臨床最常見的兩種類型

        端坐呼吸:急性左心衰,支氣管哮喘,自發氣胸.

        最危急是氣道阻塞,鼾聲表示阻塞在咽部,重癥腦血管病深度昏迷;喉喘鳴音表示阻塞在喉頭,常伴聲嘶和三凹征,搶救價值大.

        機械因素所致,如氣胸、胸水、心包填塞.

        肺部感染 呼吸困難=病情極危重,提示病變廣泛或ARDS?

        肺炎 老年人、肺炎 DM,易發生低氧血癥.

        呼吸肌麻痹,如:低鉀血癥,格林-巴利,腦干病變.

        尿毒癥 呼吸困難,多為肺水腫,尿毒癥肺部改變等.

        貧血 呼吸困難,血紅蛋白常很低,常為左心衰竭,可致死.

        嚴重的呼吸困難須盡早處理,而積極的病因治療是綜合治療的基礎.對發病急驟、進展快、可迅速導致死亡的呼吸困難疾病須立即搶救;對于過敏引起的呼吸困難可皮下注射腎上腺素并應用激素治療;對于張力性氣胸可采用閉式引流或考慮手術;對于肺栓塞或急性心肌梗死可抗凝治療并及時行介入手術.對于各種原因導致的呼吸困難患者,必要時均可氣管插管或切開、呼吸機輔助通氣等.

        2、高危性胸痛

        急性冠脈綜合征(ACS)、主動脈夾層、急性肺栓塞、自發性氣胸、自發性食管破裂等.當胸痛、胸悶患者伴隨血壓持續升高或降低、頭暈、眩暈、昏厥、氣促、紫紺、出冷汗、心悸、惡心、嘔吐等時常提示病情危重.

        輔助檢查包括心電圖、血糖、電解質、心肌酶學及標志物、D-二聚體、胸片、胸部血管CT造影等.

        處理維持氣道通暢、建立靜脈通道,對于躁動或焦慮者應考慮給予鎮靜、制動,維持血壓及內環境穩定,并盡快轉診至上級醫院進一步治療.若就診過程中患者突然出現意識喪失、大動脈搏動消失、呼吸停止等情況,須立即進行心肺復蘇.

        3、昏迷或意識障礙

        昏迷:病情危重.

        意識變化(輕微意識障礙,躁動不安,譫妄,精神癥狀):病情危重.

        發生精神癥狀的原發病:胰性腦病,酒精戒斷,肝性腦病,尿毒癥,腦梗塞,垂體功能低下,嚴重感染,藥物反應.

        出血傾向 意識障礙:顱內出血,TTP,流腦.

        腦血管病老年人居多.

        注意DM昏迷,安眠藥過量,CO中毒,感染.

        處理迅速清理呼吸道、保持氣道通暢永遠優先放在第一位;其次應建立靜脈通道,維持循環功能;外傷迅速控制外出血,保護脊髓,對于腦水腫患者可適當應用甘露醇、甘油果糖等脫水劑保護腦功能;最后須控制抽搐,預防感染,控制高熱.

        4、休克

        休克的臨床表現包括血壓下降、面色蒼白、四肢濕冷、肢端發紺、脈搏細弱、全身無力、尿量減少、煩躁不安、反應遲鈍、神志模糊甚至昏迷等.

        除常見病因外,低血容量可見于:老衰進食差,家人照顧不周者;嘔吐腹瀉;腹腔疾病(胃穿孔,腸梗阻;壞死性胰腺炎);急性心肌梗死,尤其累及右心者.

        喉頭水腫,哮鳴音,提示過敏性休克.

        腹痛、腹脹提示低血容量性休克.

        右心衰竭提示右室梗塞,肺栓塞,心包填塞.

        四肢癱瘓提示神經源性休克.

        處理應盡快開放靜脈通道,增大補液量(心源性休克除外),維持血壓及內環境穩定,可適當使用血管活性藥物,并須保持氣道通暢.

        致謝作者:首都醫科大學附屬復興醫院趙麗

        來源:醫學之聲醫學之聲


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